6
ข้อมูลทั่วไป ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ................ห้อง.........................เลขที่..................รหัสประจำตัวนักเรียน..คำนำหน้าชื่อ....................ชื่อ..............................นามสกุล......................................ชื่อเล่น........................................ ..................................... เกิดวัน/เดือน/ปีเกิด............................................................อายุ......................ปี เป็นบุตรคนที่..................................เชื้อชาติ.....................................สัญชาติ.................................................ศาสนา......................................................... เลขที่บัตรประชาชน............................................................. เบอร์โทรติดต่อ.............................................................ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่................................................................................................................................................... 2. ข้อมูลการศึกษา จบจากโรงเรียน......................................................................จังหวัด..............................เกรดเฉลี่ย........................... เกรดเฉลี่ยในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1..................................................................................................................... 3. ข้อมูลด้านสุขภาพ น้ำหนัก....................กิโลกรัม ส่วนสูง.....................เซนติเมตร สุขภาพ....................................................................................................................................................................... โรคประจำตัว............................................................................................................................................................. แพ้อาหาร............................ระบุ................................................................................................................................ 4. สถานภาพทางครอบครัว บิดาชื่อ..............................................อายุ...........ปี อาชีพ.................................... เบอร์โทรศัพท์...........................สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท มารดาชื่อ........................................อายุ...........ปี อาชีพ.................................... เบอร์โทรศัพท์...........................สถานที่ทำงาน........................................................รายได้ต่อเดือน...................................................................บาท สถานภาพของบิดามารดา....................................................ฐานะทางครอบครัวอยู่ในระดับ..................................... สภาพแวดล้อมรอบที่อยู่อาศัย.................................................................................................................................... ระดับความปลอดภัยของที่อยู่อาศัย........................................................................................................................... ระยะทางระหว่างโรงเรียนกับที่พัก.............................กิโลเมตร เดินทางมาโรงเรียนโดย........................................... ได้เงินมาโรงเรียน.............................................บาท เพียงพอหรือไม่....................................................................... 5. อื่นๆ ความสามารถพิเศษ................................................................................................................................................... งานอดิเรก.................................................................................................................................................................. ความคาดหวังในอนาคต............................................................................................................................................. คติพจน์ประจำใจ....................................................................................................................................................... สีที่ชอบ...................................................................................................................................................................... เพื่อนสนิท................................................................................................................................................................. ลงชื่อ...................................................ผู้บันทึกข้อมูล (....................................................)